Izin Laboratorium Klinik Umum Pratama (LAB)

Syarat-syarat yang harus dipenuhi:

• Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palangka Raya
• Penanggung jawab teknis dokter dengan sertifikat pelatihan teknis dan manajemen laboratorium kesehatan (Laboratorium Klinik Umum Pratama) dan Penanggung jawab teknis dokter spesialis patologi klinik (Laboratorium Umum Madya).
• Fotocopy KTP, NPWP, BPJS Kesehatan pemilik dan Penanggung Jawab laboratorium
• Fotocopy akte pendirian badan bagi pemohon badan hukum
• Fotocopy surat bukti kepemilikan tanah dan bangunan (akte hak milik/sewa)
• Denah lokasi dan tata ruang laboratorium
• Surat pengangkatan tenaga medis sebagai penanggungjawab
• Surat pernyataan bermaterai kesanggupan sebagai Penanggung Jawab (Formulir A1).
• Surat pernyataan bermaterai kesanggupan masing-masing tenaga teknis (Formulir A2).
• Surat pernyataan bermaterai kesediaan mengikuti program pemantapan mutu dan mengikuti peraturan yang berlaku (Formulir A3).
• Data kelengkapan bangunan laboratorium (Formulir A4).
• Data kelengkapan peralatan laboratorium (Formulir A5).
• Fotocopy SIUP, SPPL, Dan Izin Reklame
• Surat Keterangan tetangga, diketahui oleh lurah setempat
• Fotocopy STR (Surat Tanda Register), SIP, dan Ijazah dokter penanggungjawab
• Daftar ketenagaan dan struktur organisasi pelayanan
• Fotocopy SIP, Ijazah masing-masing tenaga teknis laboratorium
• Surat izin atasan bagi penanggungjawab yang berstatus sebagai PNS, Anggota ABRI & Pegawai instansi pemerintah lainnya
• Dokumen dan struktur organisasi upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan lingkunngan (UPL).
• Daftar jenis pelayanan dan jam buka laboratorium
• Pas photo berwarna pemilik dan penanggungjawab 4x6 (2 lembar).
• Materai Rp 10.000 sebanyak 2 (dua) lembar
• NIB (OSS.go.id) Email aktif.

Izin Laboratorium Klinik Umum Pratama (LAB)

Prosedur untuk mendapatkan perizinan:

-

Izin Laboratorium Klinik Umum Pratama (LAB)

-- Formulir untuk perizinan ini tidak ditemukan --